レセプト返戻とは?返戻の流れから、再請求の方法まで、レセプト返戻に必要なことを一挙にご紹介!!

レセプト返戻とは、医療機関が社会保険や国民健康保険へレセプト請求を行った時に、記載内容に対して不備や誤りがあった場合に差し戻されることです。医療事務が行う業務の一部ですが、とても複雑でややこしいですよね。今回はレセプト返戻の流れ、再請求する方法を分かりやすく紹介します。

レセプト返戻とは

レセプト請求に対し、審査側が適当でないと判断した場合に、レセプト自体を差し戻すことを「レセプト返戻(へんれい)」と言います。医療行為の適否の判断が難しい場合に実施され、審査側から一方的にレセプト自体が差し戻されます。医療機関は再請求が可能です。

レセプト査定とは

医療機関からの請求に対し、審査側が適当ではないと判断した項目を修正し、減額や減額により調節した額での支払いが行われることを「レセプト査定」といいます。査定が行われたレセプト請求に対しては医療機関側からの再請求は不可能です。

レセプト返戻を実施する機関

レセプト返戻を実施しているのは、「社会保険診療報酬支払基金」と「国民健康保険団体連合会」の二つの機関があります。「レセプト請求」「レセプト再請求」を行う場合に、請求先の違いや記入用紙にも違いがあるため、二つの機関の違いを確認しておきましょう。

社会保険と国民健康保険の主な違い

社会保険の場合(社保)

協会けんぽ・健康組合・共済組合・公費実施機関などから、資格関係について誤りに対するレセプトの取り下げ(再審査等請求)が社会保険診療報酬支払基金に行われ、翌月初旬に病院や薬局などの医療機関にレセプト返戻が行われます。レセプト返戻を受けた医療機関は、資格関係等の誤りなどの修正箇所を修正し、月遅れレセプトとして社会保険診療報酬支払基金に提出します。その後、社会保険診療報酬支払基金は、月遅れレセプトを当月処理分レセプトと一緒に協会けんぽや健康組合に再請求します。

国民健康保険の場合(国保)

返戻がある場合は、国保連合会に設置された国民健康保険診療報酬審査委員会が医療機関に行います。保険者である市区町村や国保組合が、国保連合会に設置された国民健康保険診療報酬審査委員会に対して審査や支払いを委託しています。

レセプト返戻が行われる流れ

レセプト請求に対し返戻が行われた場合は以下の手順で、再請求を行います。レセプト返戻の流れについて紹介するので確認しておきましょう。

各機関での審査・返戻・再請求の流れ

以下は、レセプト請求後、レセプト返戻があった場合の流れです。

資格関係

診療内容・突合再審査

公費実施機関からの連名簿による再審査等請求

レセプト返戻の通知について

レセプト返戻が通知される期限について(社保)

協会けんぽ・健保組合・共済組合・公費実施機関等による社会保険資料報酬支払い基金への資格関係の誤りに対するレセプトの取り下げは、原則20日が受付締め日です。その後、社会保険診療報酬診療基金から翌月初旬に医療機関等にレセプトが返戻されます。
(例:3月20日までに提出→4月初旬に通知)

レセプト返戻が通知される期限について(国保)

医療機関等から毎月10日までに国保連合会に提出されたレセプトに対して、返戻がある場合は次の月の3日までに決定通知書等と一緒、医療機関等に返戻されます。
(例:3月10日までに提出→4月3日までに返戻)

レセプト返戻に対して再請求できる期間はいつまで?

レセプト返戻の有無に関わらず、レセプトの請求権の期限は3年間とされています。なお、レセプトの請求権の起算日は、診療(調剤を含む)を行った日から翌々月の1日です。

返戻される書類とは

増減点連絡書(社保)

増減点連絡書は、医療機関等が請求した診療(調剤)報酬明細書(レセプト)について、点検・審査等の結果、点数に異動が生じた場合、医療機関等へ連絡する増減点数や事由等を表示する連絡書です。

増減点連絡書(社保)の表示内容

増減点事由該当する記号

項目⑪「事由」に関しては増減点事由に該当する記号を記載します。

返戻内訳書(社保)

返戻内訳書は、医療機関等が請求した診療(調剤)報酬明細書(レセプト)について、点検・審査等の結果、内容確認のため、医療機関等へ返戻するレセプトの内訳や事由等を表示している内訳書です。

返戻内訳書(社保)の表示内容

返戻事由コード

⑮の返戻事由コードについてのコード番号と対応する内容です。

増減点返戻通知書(国保)

国民健康保険では、医療機関が提出したレセプトについて点検・審査した結果以下の場合に、増減点返戻通知書が返戻されます。

増減点返戻通知書の記載内容

返戻事由番号

返戻事由番号に関しては医科、歯科、調剤によって異なります。例として医科の場合をあげます。

医科の返戻事由番号の例

レセプト返戻再請求書き方例

返戻されたレセプトを再請求するにあたり、社会保険なのか国民健康保険なのか、また、紙で再請求を行うのかオンラインで再請求を行うのかで書き方が異なります。オンラインで請求し、オンラインで返戻がきた場合でも紙レセプトとして再請求することも可能です。

紙再請求での書き方(社保)

再請求を行うにあたり、過去に提出したレセプトの情報を訂正する必要があります。訂正には「取消」と「報告」の二つの情報を記載します。「取消」の場合は、過去の提出と同じ内容で記載した上で、報告区分を「2:取消」にします。「報告」の場合は、正しい内容で記載し、報告区分を「1:報告」にして、直近の再提出期日までに提出します。

オンライン再請求での書き方(社保)

オンラインでの請求を実施している医療機関等においては、オンライン請求システムから返戻ファイルをCSV形式でダウンロードできます。また、ダウンロードした返戻ファイルを修正し、オンライン請求システムによる再請求が可能です。

紙レセプトでの再請求例(国保)

連合会からは以下の書類が送付されます。

医療機関等は再提出する際に、返戻された紙レセプト写しを訂正し再提出を行います。
再提出する際は、当月分と一緒に綴り、月遅れ分の綴りがある場合の順番は、各公費負担者番号の先頭に綴ります。

電子レセプトでの再請求例(国保)

オンラインで返戻を受けたレセプトは、医療機関に対して紙レセプトでも郵送されます。
再請求に関してはオンライン、紙レセプトどちらでも再請求が可能です。しかし、オンラインと紙レセプト両方で再請求を行ってしまうと重複請求になるので注意が必要です。

レセプト返戻には期限があります!返戻された際には、書き方に注意して速やかな対応を!!

再請求は、社会保険の場合と国民保険で手順や、返戻される書類に違いがあります。紹介したレセプト返戻についての書き方や流れを十分に理解して、速やかな返戻業務を心がけましょう。

レセプト返戻は、慣れるまでは複雑でわかりにくいと感じることもあるでしょう。しかし、レセプト請求や返戻は毎月のように行う作業になるので、継続して行えば徐々に理解できる内容です。少しずつ学んで行きましょう。