レセプト業務とは?未経験だと難しい?仕事内容・流れ・資格試験を詳しく解説

レセプト業務は、医療事務の仕事の中でも最も重要視される診療報酬にまつわる業務のため、専門的な知識とスキルが必要です。これから医療事務の仕事を始めたいという方のために、レセプト業務の詳しい内容、診療報酬の流れ、各資格の違いや合格率などを解説します。

レセプト業務とは?簡単に解説

レセプト業務とは、診療報酬明細書(レセプト)を作成し、内容を確認・修正したうえで、関係機関へ診療報酬を請求する一連の手続きを指します。患者さんのカルテにある診察情報から、医療保険制度に従ってレセプトを作成し、レセプトの内容についての点検や訂正も行います。
診察報酬の請求は、「国民健康保険団体連合会」や「社会保険診療報酬支払基金」といった関係機関に作成したレセプトを提出し、診察報酬を請求します。
レセプト業務は医療機関の収入を大きく支える仕事となるため、ミスのない正確なスキルが求められます。そのため、現場でレセプト業務にあたるためには、医療事務について学び資格を取得することが望ましいといえるでしょう。

レセプト業務は病院以外でも

レセプト業務の知識や経験が必要となるのは、病院だけではありません。受付や会計、保険請求のスキルは、街のクリニックや保険調剤薬局でも活かすことができます。また、診療報酬を支払う側の健康保険組合や、レセプト内容をチェックする審査代行機関など、幅広い現場で活躍できるのが特徴です。

レセプト業務は未経験でもできる？

医療機関へ診療報酬が支払われる仕組み

診察を受けた患者さんが窓口で支払う診療報酬。その負担額は、加入している保険に応じ最大3割となっています。残りの7割は審査支払機関から医療機関に支払われることになるのですが、その仕組みはどのようになっているのでしょうか。

診療報酬とは？

診療報酬は、診療に要した全ての医療費を指します。レセプト業務では、患者さんが負担した分(最大3割)以外の診療報酬を1点=10円で計算し、審査支払機関へと請求することになります。

「レセプト」は医療機関から審査支払機関へ

医療機関が診療報酬を受け取るため、審査支払機関に提出するのが「診療報酬請求書」と「診療報酬明細書」です。レセプトでは、診療内容や処方薬などについて診療点数で確認することができます。

審査支払機関から各保険機関へ診療報酬を請求

医療機関から書類を受け取った審査支払機関は、内容について細かく精査します。最終的に、診療報酬は審査支払機関を通じ、医療機関に支払われることになります。

レセプト業務の流れと内容

レセプト業務の基礎のひとつとして知っておきたいのが、レセプトの提出期限。その月の診療報酬は、翌月10日までに審査支払機関に提出しなくてはなりません。そのため、医療機関では月末から翌月10日までの間にレセプト業務が集中することになります。
多くの医療機関が電子カルテを導入する昨今、診療報酬の原則とされているのがオンライン請求です。こちらでは、オンライン請求のレセプト業務の流れについて確認していきましょう。

1)診療情報をレセプトコンピューターに入力する

外来患者さんの診療内容は、その都度レセプトコンピューター(レセコン)に入力しなければなりません。入院患者さんの場合には、月の清算の度に入力することになります。診療報酬点数は、入力した英数字をもとにレセコンが自動的に算出。医療事務の仕事のひとつである受付会計事務と並行し、毎日行う業務になります。

2)提出期限に合わせレセプトを作成(出力)する

レセプトの出力業務は、月末から翌月10日にかけ集中して行われます。患者さん一人ずつの1ヶ月の診療内容をまとめてレセプトの作成が必要です。そのため、大勢の患者さんを抱える医療機関ほど作成量は大きくなりますが、診療報酬の計算はレセコンが行うためさほど手間のかかる作業ではありません。

3)レセプトを点検・確認する

レセプト業務で最も重要な作業となるのが、作成内容の点検と確認です。内容に間違いがあった場合、病院の収入に直接影響することになります。レセプトの出力はレセコンが行うものの、入力時に間違っている可能性もあるため、ひとつずつ正確に確認しなければなりません。

4)医師による最終確認を行う

点検・確認作業で間違いが見つかった場合には、医師に確認を求める必要があります。処方箋や診療内容など、医師から修正が必要と認められた場合には即座に対応しなければなりません。この確認を経て内容が適切なものとなれば、レセプト作成は完了となります。

5)審査支払機関に提出する

完成したレセプトは、診療報酬請求書と合わせ審査支払機関に提出します。この段階で不備や誤りが見つかると、レセプトの差し戻し(返戻)や減点(査定)を受けることになります。差し戻しを受けた場合には、医療機関が内容を修正し、再度提出する必要があるため注意しましょう。

レセプト業務は未経験だと難しい？

レセプト業務は専門用語や診療報酬制度の知識が求められるため、最初は難しく感じる方も多いです。ただし、未経験からでも経験を積むことで着実に身につけることができます。医療事務講座やレセプト関連の資格取得を目指すことで、基礎知識を効率よく習得できます。
また、未経験者歓迎の求人では研修やマニュアルが整っている職場も多く、安心して業務を始められる環境が整っています。

レセプト業務に向いている人・向いていない人の特徴3つ

レセプト業務は、医療機関の経営を支える重要な役割を担います。求められるスキルや性格を理解し、自分に適性があるか確認しましょう。

レセプト業務に向いている人

レセプト業務は正確さと責任感が求められるため、適性のある方が安定して長く活躍できます。ここでは、向いている人の特徴を解説します。

細かい作業や数字のチェックが得意である

レセプト業務は、診療報酬や患者情報を正確に確認し、正しい請求を行う仕事です。そのため、細かい数字の違いや入力ミスを見逃さない注意力が求められます。とくに、数値の確認やデータ入力に対する細やかな気配りができる人は、業務の質を高めることができます。細かい作業を丁寧にこなせる方が向いているといえます。

コツコツと正確に業務をこなせる

レセプト業務は、単調な作業を継続的に行う場面が多く、コツコツと地道に業務を続けることが求められます。スピードを優先するよりも、ミスを減らす意識を持ち、正確性を重視して取り組むことが大切です。同じ作業を繰り返しても集中力を保ち続けられる人は、信頼されやすく、安定して成果を出せます。

責任感がありミスを防ぐ意識が高い

レセプト業務は、医療機関の収入や患者対応に直結する重要な業務のため、自分の作業に責任を持つ姿勢が不可欠です。ミスを防ぐためには、確認作業を丁寧に行い、慎重さを保つことが必要です。また、トラブルが発生した際には冷静に状況を把握し、柔軟に改善策を考えられる人が職場で求められます。

レセプト業務に向いていない人

レセプト業務は正確さと継続的な学習が求められるため、すべての方に適しているとは限りません。ここでは、レセプト業務に不向きとされる特徴を具体的に紹介します。

学習を継続する意欲がない

レセプト業務では、診療報酬や保険制度の改定が頻繁に行われるため、常に最新の知識を学ぶ姿勢が求められます。新しい用語や業務内容を覚えなければ、ミスやトラブルの原因となるリスクがあります。また、知識のアップデートを怠ると、職場での信頼や評価を得にくくなります。学習を続ける意欲がない方には不向きです。

集中力が続かずミスが多い

レセプト業務は細かいデータ入力や数字の確認を繰り返すため、集中力の維持が不可欠です。集中が切れると入力ミスや誤りが増え、医療機関の損失や患者さんへの影響につながる恐れがあります。同じ作業を長時間こなせず、注意力を持続できない方には、業務を正確に行うことが難しいといえます。

締め切りやスケジュール管理が苦手である

レセプト業務は毎月の提出期限が決められており、スケジュール管理ができないと業務全体の遅延につながります。時間管理が苦手な場合、他のスタッフや関連部署にも影響を及ぼす可能性があります。また、急な修正や追加業務にも冷静に対応できる余裕が求められるため、柔軟性のない方には不向きな仕事です。

レセプト業務に必要な資格と難易度は？

専門的なスキルが必要なレセプト業務をこなすためには、医療事務に関する知識が必要です。初心者に向けたものから、更なるスキルアップを目指す方に向けたものまで、こちらでは各資格の難易度と内容についてご紹介します。

医療事務技能認定試験(JSMA技能認定振興協会)

医療事務技能士は、診療報酬の基礎的な算定ルールや要件を理解していることを示す資格です。医療事務資格の中でも合格率が高く、未経験の方におすすめの資格となります。

医科2級医療事務実務能力認定試験(全国医療福祉教育協会)

診療報酬明細書の作成技能を含む診療報酬に関する知識、医療関連法規に関する知識を判定するための認定試験です。試験は年に3回のみのため、計画的に準備を進める必要があります。

医科医療事務管理士R技能認定試験

日本で最初に「医療事務の資格」として認知された資格です。カルテの内容を理解する知識とスキルだけでなく、患者さんに対する接遇力についても学ぶことが可能。学科・実技いずれか一方のみが合格した場合には、合格した科目の受験が6カ月間免除されます。

診療報酬請求事務能力認定試験(日本保険医療事務協会)

医療事務資格の最難関と言われる試験です。実技試験では、入院・外来カルテの症例を見ながら実際にレセプトを書き上げる問題が出題されます。合格率は30%と難しい試験のため、取得していれば就職時に評価されるポイントとなるでしょう。

レセプト業務のスキルアップに向けてできること3選

レセプト業務は正確さと専門性が求められるため、継続的なスキルアップが欠かせません。実践と学習を重ねることで着実に成長できます。

医療知識を定期的に学ぶ

レセプト業務を正確に行うためには、常に最新の医療知識を身につけることが重要です。診療報酬改定や制度変更の情報を定期的に確認することで、ミスを防げます。加えて、医療用語や点数計算の基礎を繰り返し復習し、勉強会やセミナーに参加することで実践的な知識が習得できます。

実務経験を積んで慣れる

レセプト業務は、実際の業務を繰り返すことで理解が深まります。日々のレセプト入力や点検作業を丁寧に行うことが、スキル向上につながります。また、先輩スタッフから具体的なアドバイスを受けることで、業務の質を高めることができます。異なる診療科の業務に挑戦するのも有効です。

資格や講座でスキルアップする

レセプト業務に関する資格取得は、知識の習得と自信につながります。医療事務やレセプト関連の資格を目指すことで、より専門的なスキルが身につきます。また、通信講座やオンライン学習を活用すれば、仕事と両立しながら効率よく学べ、かつ資格取得はキャリアアップにも有利です。

レセプト業務に関するよくあるQ＆A

ここでは。レセプト業務に関するよくある質問をまとめました。レセプト業務を行う医療事務の方は、ぜひ参考にしてください。

Q.受付業務とレセプト業務の違いは何ですか？

受付業務は、来院した患者さまの対応や保険証の確認、会計業務を中心とした窓口業務を担当します。一方、レセプト業務は、診療内容に基づき保険請求を行う専門的な事務です。どちらも医療機関を支える重要な役割ですが、求められる知識や作業内容に違いがあります。

Q.レセプト業務でよくある間違いにはどんなものがありますか？

レセプト業務でよくある間違いには、入力ミスや点数の計算間違いが挙げられます。とくに、診療内容と保険点数の不一致や、必要な項目の記載漏れは注意が必要です。ミスがあると審査機関から返戻され、再提出が必要になる場合があります。

Q.レセプト業務を効率よく行うコツはありますか？

レセプト業務を効率よく進めるためには、診療内容や保険制度の基礎知識を身につけることが重要です。日々の業務の中でチェックリストを活用し、ミスを防ぐ工夫も効果的です。加えて、操作に慣れた専用システムを使いこなすことも作業効率の向上につながります。

Q.レセプト業務で使用する主なソフトやシステムは何ですか？

レセプト業務では、医療機関ごとにレセコン(レセプトコンピュータ)と呼ばれる専用のシステムが導入されています。これらのシステムを使用することで、診療報酬請求に必要なデータの入力や管理が効率的に行えます。操作に慣れることで、業務の正確性とスピードを向上させることができます。

レセプト業務に必要な資格取得を目指そう

レセプト業務は専門知識や正確さが求められる一方、基礎から丁寧に学べば未経験の方でも十分に活躍できる仕事です。資格取得や実務経験を積むことで、スキルアップを目指せるのも魅力。医療現場を支える重要な役割に挑戦したい方におすすめの業務といえます。

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