薬局のヒヤリ・ハットとは|報告事例や対策もご紹介

医療事務や調剤薬局事務として働いていると入力ミスや記載ミスが原因で、重大な医療事故や健康被害の一歩手前になることも。これをヒヤリ・ハットといい、重大な事故・被害を防ぐために実際のヒヤリ・ハット事例も公開されています。今回は薬局のヒヤリ・ハットとは何かを踏まえて、報告事例や対策をご紹介します。

薬局のヒヤリ・ハットとは

公益社団法人 日本薬剤師会のホームページによると、ヒヤリ・ハットは以下のように定義されています。

まずは薬局におけるヒヤリ・ハットについて、実態を踏まえて解説します。

ヒヤリ・ハットの報告に参加している薬局数と報告件数

公益社団法人 日本医療機能評価機構では、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業として2009年より報告書をまとめています。以下は2020年第24回報告書による、2020年までのヒヤリ・ハット報告に参加している薬局数と報告件数の推移です。

参加薬局の増加に合わせて報告件数も増加しており、報告書内では今後報告の質のさらなる向上が期待されると述べられています。このように報告を設けている理由は、薬物両方の有効性・安全性の向上のためには、服薬情報の一元的・継続的把握とそれに基づく薬学的管理・指導の取り組みに関連した事例を報告し、情報を共有することが重要であるからです。

報告件数の内訳

公益社団法人 日本医療機能評価機構が公表している2019年年報では、報告件数の内訳も公表されています。

10年間で平均的に多い報告は調剤に関する内容ですが、2018年より疑義照会の件数が圧倒的に増加しています。疑義照会とは、薬剤師が処方箋の内容を医師に問い合わせることです。薬剤師法第24条では、「処方せん中に疑わしい点(疑義)がある場合は、発行した医師等に問い合わせて確かめること(照会)ができるまで調剤してはならない。」と定められています。疑義照会では、具体的に以下のような内容を医師に確認します。

疑義照会の件数が多いことは悪いことではなく、むしろ医師と薬剤師がお互い対等な立場でヒヤリ・ハット以上のミスを防ぐ対応ができていることの表れといえます。

薬局におけるヒヤリ・ハット発生の特長

公益社団法人 日本医療機能評価機構による2019年年報では、ヒヤリ・ハットの発生時間帯や発生月、発生曜日などの具体的な情報も公表されています。下記は2019年年報からみた、薬局におけるヒヤリ・ハット発生の特長です。

薬局の繁忙期は病院と同様に、およそ10月頃から始まります。気温が低くなる秋にかけて風邪やインフルエンザが流行り始め、年末のある12月は駆け込みの診療も増加。人手不足の医療機関も多い中、繁忙期になるとどうしてもヒヤリ・ハットも増えてしまうと考えられます。
そしてヒヤリ・ハットの発生時間帯として圧倒的に多いのが、10:00〜11:59です。10:00〜11:59の発生件数は52,447件、2番目に多い12:00〜13:59と比べて2倍もの発生件数となります。

薬局のヒヤリハットの発生要因・内容

ここでは公益社団法人 日本医療機能評価機構による2019年年報をもとに、薬局におけるヒヤリ・ハットの発生要因・内容をみていきます。

薬局のヒヤリ・ハットの発生要因

薬局におけるヒヤリ・ハットの発生要因は以下の通りです。

※「発生要因」は複数回答可能
※各項目でその他を除き回答数の最も多い要因を赤文字記載

全体でみると、最も多い発生要因は「確認の怠り」にあります。繁忙期・繁忙時間帯は特に医師や看護師も多忙になるため、確認不足や不注意も多くなり、ヒヤリ・ハットが増加していると考えられます。

薬局のヒヤリ・ハットの発生内容

ここでは、ヒヤリ・ハットの発生内容でも多い「調剤」「疑義照会」における発生内容を詳しくみていきます。

調剤に関するヒヤリ・ハットの発生内容

調剤におけるヒヤリ・ハットの発生件数が多い上位3つは、「規格・剤形間違い」「薬剤取違え」「数量間違い」です。なかでも薬剤取違えは名称類似が原因であり、薬剤の頭文字2文字以上が一致している組み合わせ、頭文字と末尾が一致している組み合わせは取違えの危険性が高いとして注意喚起されています。

疑義照会に関するヒヤリ・ハットの発生内容

疑義照会発生の約7割は、患者に健康被害があったと推測された場合です。疑義があると判断した理由は、当該処方箋と薬局で管理している情報からの判断が約5割、当該処方箋のみで判断した割合が約3割です。つまり、疑義照会は処方箋を後から再チェックした際に、その内容では患者に健康被害があると推測された場合に発生しています。

薬局のヒヤリハット報告事例

公益社団法人 日本医療機能評価機構のホームページでは、2009年からのヒヤリ・ハットの報告事例が確認できます。ここでは、実際に報告されたヒヤリ・ハット事例をご紹介します。

名称類似薬の処方間違い

上記事例とは別で、ルパフィン錠10mgを処方するところをルセフィ錠2.5mgと取り違えたヒヤリ・ハット事例も報告されています。ルセフィ錠2.5mgはハイリスク薬であるため、誤った使用で重大な健康被害を引き起こす恐れがあります。

投与日数

メトトレキサート製剤は休薬期間が必要な内服薬であるため、誤って連日服用すると重篤な副作用が発現する恐れがあります。メトトレキサート製剤の他にも休薬期間が必要な薬剤があるため、周囲にわかるように薬剤を管理することが必要です。

秤量の間違い

散剤の鑑査は、「薬剤名」「計算値」「秤取量」「外観」「分包誤差」などの確認を行うためのものです。鑑査者は秤取量を自ら計算し、調製者が記録した数値と照合する手順を遵守する必要があります。

薬局のヒヤリハット対策

薬局のヒヤリ・ハットは、事例報告で情報共有することが対策の1つとして行われています。報告事例の再発を防ぐには、まずは発生要因の件数でも多かった確認の怠りをなくすことが重要です。そして調剤に関しては、常に「いつ」「どこで」「誰が」「誰に」「どんな薬を」調剤するかを把握し、医療事務や調剤者、鑑査者、医師全ての人が対等な立場で患者に不利益がないよう調剤業務に取り組む必要があります。
過去の事例からあらゆるヒヤリ・ハットの発生リスクを想定し、各薬局で計画・対策を立てて業務に取り組みましょう。

薬局のヒヤリ・ハットは健康被害の一歩手前となる“ヒヤリ”“ハッ”とする出来事のこと

薬局は直接医療行為を下す場所ではありませんが、患者が服用する薬剤を用意する重要な場です。服用する薬剤をミスすることで、重大な健康被害・事故につながる恐れがあります。2021年12月31日時点で、全国43,166の薬局がヒヤリ・ハットの事例報告に参加しています。事例は我が身と意識し、常にあらゆるリスクを想定して業務に取り組むことが重要です。